FIZOLOŠKI ASPEKT BOLA

Bol je uzrokovan velikim brojem, možda i većinom patoloških stanja u telu. Štaviše, sposobnost lekara da dijagnosticira različite bolesti zavisi u najvećoj meri od toga koliko on poznaje različite kvalitete bola. Bol predstavlja zaštitni mehanizam organizma. Javlja se uvek kada postoji oštećenje tkiva, te zbog toga izaziva reakciju pojedinca kojom se uklanja bolni nadražaj. VRSTE BOLA I NJEGOVI KVALITETI Bol može biti klasifikovan u dve glavne grupe: brzi bol i spori bol. Brzi bol se oseti oko 0.1 sekundu nakon bolnog nadražaja, dok spori bol počinje posle jedne ili više sekundi, a zatim se postepeno pojačava tokom više sekundi ili čak minuta. Treba naglasiti da su putevi provođenja ove dve vrste bola različiti i da svaki ima svoje specifične kvalitete. Brzi bol (oštri, akutni, bockajući ili bol u vidu strujanja) je bol koji uglavnom potiče sa površine tela, kao kada se čovek ubode iglom, poseče ili nadraži el. strujom. Ovaj bol se ne oseća u većini dubokih tkiva u telu. Spori (žareći, mukli, pulsirajući, potmuli dugotrajni) bol se povezuje sa razaranjem tkiva. Javlja se u koži i u skoro svakom dubokom tkivu ili organu. RECEPTORI ZA BOL I NJIHOVA STIMULACIJA Svi receptori za bol su slobodni nervni završeci. Široko su rasprostranjeni u površinskim slojevima kože i u nekim unutrašnjim tkivima (periost, zidovi arterija, površine zglobova, falks, tentorijum). Mnoga druga duboka tkiva samo su oskudno snabdevena nervnim završecima za bol. Ipak, svako rasprostranjeno oštećenje tkiva može u većini slučaja sumacijom izazvati spori, dugotrajni mukli bol. Postoje tri vrste stimulusa koji nadražuju receptore za bol. To su mehanički, hemijski i toplotni stimulusi. Uopšteno, brzi bol izazivaju mehanički i toplotni stimulusi, dok se spoori bol može izazvati sa sve tri vrsti stimulusa. Hemijske materije koje izazivaju hemijski tip bola su: bradikinin, serotonin, histamin, joni kalijuma, kiseline, acetilholin i proteolitički enzimi. Uz njih, prostaglandini i supstanca P pojačavaju osetljivost završetaka za bol, ali ih direktno ne nadražuju. Hemijske supstaance su naročito važne za izazivanje sporog, muklog tipa bola koji nastaje nakon oštećenja tkiva. Jedna od osnovnih karakteristika receptora za bol je njihova neadaptivna priroda. Naime, nadraživanje vlakana za bol postaje progresivno veće kako se nastavlja trajanje bolnog stimulusa. Ovaj porast osetljivosti receptora za bol naziva se hiperalgezija. Značaj neadaptacije receptora za bol jeste u činjenici da je tako čovek obavešten da na njega deluje stimulus koji oštećuje tkivo sve dok taj stimulus traje. BRZINA OŠTEĆENJA TKIVA KAO STIMULUS ZA BOL Prosečen čovek počinje osećati bol kada mu se koža zagreva na više od 45ºC. To je temperatura pri kojoj toplota počinje da oštećuje tkivo: ako bi temperatura ostala duže vreme iznad ove vrednosti u potpunosti bi uništila tkivo. Dakle, očigledno je da je bol koji nastaje usled toplote u tesnoj vezi sa brzinom oštećenja tkiva. Ovo se odnosi i na oštećenje tkiva izazvano drugim uzročnicima (bakterijska infekcija, ishemija tkiva, kontuzija i sl.), ne samo temperaturom. Veliki je značaj i hemijskih bolnih nadražaja tokom oštećenja tkiva. Smatra se da je od hemijskih supstanci najbolniji bradikinin. Zbog toga većina istraživača samtra da bi bradikinin mogao biti najodgovornija hemijska materija koja izaziva bol pri oštećenju tkiva. Takođe, intenzitet bola koji se oseti proporcionalan je lokalnom povećanju koncentracije jona kalijuma i povećanju proteolitičkih enzima koji direktno deluju na nervne završetke i njihove membrane čine propustljivim za jone, što izaziva nastanak bola. ČESTI UZROCI BOLA Ishemija: Kada protok krvi kroz neko tkivo prestane, ono često postaje veoma bolno u roku od nekoliko minuta. Što je veći intenzitet metabolizma u tkivu to brže dolazi do pojave bola. Na primer, ako se manžetna za merenje krvnog pritiska naduva toliko da arterijski protok prestane, kontrakcija mišića podlaktice može izazvati jak mišićni bol u roku od 15-20 sekundi. Bez mišićne kontrakcije bol će se javiti tek za 3-4 minuta, čak i onda kada je protok krvi kroz mišiće podlaktice prestao. Pretpostavlja se da je jedan od mogućih uzroka bola tokom ishemije gomilanje velike količine mlečne kiseline, do čega dolazi usled anaerobnog metabolizma koji se javlja tokom ishemije. Međutim, moguće je i da se druge hemijske materije, kao što su bradikinin i proteolitički enzimi stvaraju u tkivima zbog oštećenja ćelija, a oni, uz mlečnu kiselinu takođe stimulišu nervne završetke za bol. Mišićni spazam: Mišićni spazam je takođe veoma čest uzrok bola i na njemu se zasnivaju mnogi bolni sindromi u kliničkoj praksi. Ovaj bol verovatno jednim delom nastaje od direktnog dejstva mišićnog spazma na stimulaciju mehanosenzitivnih receptora za bol. Međutim, bol može nastati i indirektno, kao posledica posrednog dejstva mišićnog spazma na kompresiju krvnih sudova i na izazivanje ishemije. Osim toga spazam povećava i brzinu metabolizma u mišićnom tkivu, pa se relativna ishemija povećava, stvarajući idealne uslove za oslobađanje hemijskih materija koje izazivaju nastanak bola. PUTEVI PRENOSA BOLNIH SIGNALA Iako su svi receptori za bol slobodni nervni završeci, ovi završrci koriste dva posebna puta za prenošenje bolnih signala u CNS. Ova dva puta su uglavnom odgovorna za dve vrste bola: to su put za brzi -oštar bol i put za spori - dugotrajni bol. Signali za brzi, oštar bol, izazvani su mehaničkimk ili toplotnim stimulusima. Oni se u perifernim nervima prenose do kičmene moždine tankim vlaknima tipa A-δ, brzinama od 6-30m/s. S druge strane, spori, dugotrajni bol najčešće izazivaju hemijski bolni stimulusi, ali ponekad i dugotrajni mehanički ili toplotni stimulusi. Ovaj spori i dugotrajni bol prenosi se vlaknima tipa C, brzinom od 0.5 – 2m/s. Zbog ovog dvostrukog sistema inervacije receptora za bol, nagli početak bolnog podražaja daje ,,dupli“ osećaj bola: brzi, oštri bol koji se prenosi do mozga A-δ vlaknima, praćen je sekundu ili malo kasnije sporim bolom, koji se prenosi putem C vlakana. Oštri bol brzo obaveštava čoveka o štetnom uticaju, i stoga ima važnu ulogu u obezbeđivanju trenutne reakcije, odnosno upućuje čoveka da se odmah skloni od nadražaja. Spori bol ima tendenciju da vremenom postaje sve jači. Ovaj osećaj na kraju može dovesti do nepodnošljive patnje usled trpljenja dugotrajnog bola. Tako podstiče čoveka da ukloni uzrok bola. Kada uđu u kičmenu moždinu preko dorzalnih spinalnih korenova, vlakna za bol završavaju na relejnim neuronima u dorzalnim rogovima. Pri tom, ovde postoje dva sistema za obradu bolnih signala na njihovom putu do mozga. Kada uđu u kičmenu moždinu, signali bola kreću prema mozgu kroz dva puta: neospinotalamičkim traktom i paleospinotalamičkim traktom. Neospinotalamički trakt za brzi bol: Brza vlakna tipa A-δ prenose uglavnom mehanički i akutni termički bol. Ova vlakna završavaju u lamini I (lamina marginalis) zadnjih rogova, gde nadražuju neurone drugog reda neospinotalamičkog puta. Od ovih neurona polaze duga vlakna koja prednjom komisurom odmah prelaze na suprotnu stranu kičmene moždine a zatim idu naviše ka mozgu u sastavu anterolateralnih kolumni. Manji broj vlakana završava u retikularnim oblastima moždanog stabla, ali većina vlakana, neprekinuto, prelazi put do thalamusa, gde završava u ventrobazalnom kompleksu skupa sa sistemom dorzalne kolumne – lemniscus medialisom, koji prenosi informacije o osetu dodira. Deo vlakana završava u zadnjoj grupi jedara talamusa. Signali iz tih talamičkih područja se prenose u druge bazalne oblasti mozga i u somatosenzitivni cortex. U nekim delovima tela brzi oštar bol se može lokalizovati mnogo tačniuje nego spori trajni bol. Međutim, čak i brzi bol, kada su stimulisani samo receptori za bol bez istovremene stimulacije taktilnih receptora, loše se lokalizuje, često u krugu 10cm oko stimulisane obasti. Kada su pak istovremeno stimulisani i taktilni receptori koji aktiviraju sistem dorzalne kolumne, tada lokalizacija bola može biti sasvim tačna. Smatra se da je glavni neurotransmiter za brzi bol glutamat. Jedan je od najzastupljenijih ekscitacijskih tranmitera u celokupnom CNS-u, delovanja obično nekoliko milisekundi. Paleospinotalamički put za prenošenje sporog, dugotrajnog bola: Paleospinotalamički put je mnogo stariji sistem koji prenosi informacije koje se uglavnom prenose perifernim, sporim vlaknima tipa C, iako on može prenositi bolne signale iz vlakana tipa A- δ. U ovom putu periferna vlakna se gotovo u potpunosti završavaju u laminama II i III dorzalnih rogova kičmene moždine, koje se zajedno nazivaju substantia gelatinosa. Većina signala tada prolazi kroz jedan ili više dodatnih neurona sa kratkim vlaknima u samom dorzalnom rogu pre nego što uđu u laminu V, takođe u dorzalnom rogu. Ovde, od poslednjeg neurona u nizu polaze dugi aksoni, koji se uglavnom, pridružuju vlaknima brzog puta. Ti aksoni prvo prolaze kroz prednju komisuru na suprotnu stranu kičmene moždine, a zatim se anterolateralnim putem penju prema mozgu. Glavni neurotransmiter sporih puteva za bol je supstanca P. Supstanca P se oslobađa znatno sporije od glutamata i njena koncentracija se povećava tokom narednih sekundi ili minuta. Paleospinotalamički put za dugotrajni oset bola završava difuzno u mnogim područjima moždanog stabla. Samo jedna desetina do jedne četvrtine vlakana bez prekida dolazi do talamusa. Umesto toga, većina vlakana završava un jednoj od tri različite oblasti: 1) U retikularnim jedrima medule olongate, ponsa i mesencephalona 2) U tektumu mesencephalona duboko ispod gornjih i donjih kolikula 3) U periakveduktalnoj sivoj masi Niže oblasti mozga su veoma važne za neprijatni osećaj muklog bola. Bol koji se prenosi paleospinotalamičkim putem se veoma loše lokalizuje. Na primer, spori, dugotrajni bol se obično može lokalizovati samo u velikim delovima tela, kao što su ruka ili noga, ali bez tačnog mesta na njima. To je u skladu sa multisinaptičkim, difuznim vezama ovog puta. Istraživanja su pokazala da porpunim uklanjanjem somatosenzitivnih oblasti moždane kore u životinja ne dolazi do sposobnosti oseta bola. Prema tome verovatno je da impulsi bola koji dolaze u retikularnu formaciju, talamus i druge niže centre mogu dovesti do svesne percepcije bola. Ipak to ne znači da cortex nema nikakve veze sa doživljajem bola. Smatra se da kora ima posebno važnu ulogu u tumačenju kvaliteta bola, iako je percepcija bola osnovna funkcija nižih centara. Ukoliko osoba trpi jak i neizdrživ bol (kao u slučaju karcinoma) neophodno je hirurški ukloniti bol. Taj proces se naziva hordotomija i zasniva se na presecanju odgovarajućih delova kičmene moždine kako bi se zaustavio senzorni put. $10 off $60 on High Save $90, Gateway 23” Monitor, only $139.99 at officemax.com Save $50, TomTom VIA 1505T GPS, only $129.99 at officemax.com Comfort Sale! $29.99 and Up! Available for Men and Women!