Opekotine (Combustio)

Opekotine su oštećenja živih ćelija zbog djelovanja visoke temperature i u ćeliji izazivaju koagulacionu nekrozu. Uzrokuju ih: pregrijana voda, plamen, pregrijani vazduh, usijani metali ali i električna struja. Kriterij za dijagnostiku i procjenu je stepen (dubina) opekotine a i veličina opečene površine.

Stepeni opekotina

Dijelimo ih na površne (gdje je zahvaćen samo dio debljine kože a to su I i II stepen) i duboke (gdje je oštećena puna debljina kože sa ili bez još dubljih struktura III i IV stepen).

I stepen – zahvaćen je samo gornji sloj epidermisa a klinički se karaterizira eritemom i bolom. Potpuno je reverzibilan i poslje nekoliko dana dođe do deskvamacije epitela i nema nikakvih posljedica. Ali ako se radi o opekotini veće površine može da ostavi teške posljedice kao npr kod opekotina velike površine nastalih suncem.

II – stepen – proteže se do stratum germinativuma. Klinički se manifestuje crvenilom, edemom i bulama. Moguća je spontana epitelizacija u roku 8-10 dana i restitucija ad integrum. U slučaju da se opekotina inficira, infekcije prodire do krvnih sudova izazivajući tromboze sa posljedičnom nekrozom. Tako da opekotina koja je bila II stepena prelazi u opekotinu III stepena.

III stepen – zahvaćena je cijela debljina kože (epidermis i kutis) a na opečenim dijelovima stvara se nekroza – u roku od 7-10 dana dolazi do demarkacije opekotine i odvajanja zdravog tkiva od nekrotičnog i nakon 2-3 sedmice odbacivanje i eliminacija nekrotičnih masa uz obilnu gnojnu sekreciju, zarasta ožiljkom.

IV stepen – trajna oštećenja živih ćelija ne samo kože nego i drugih struktura, potkožnog tkiva fascija muskulature, krvnožilnih elemenata a često ga identifikujemo kao karbonizacija. Ovdje pored nekroze često viđamo spontane amputacije.

Razlikovati II i III stepen može se pomoću igle koja kod II stepena izaziva bolne senzacije a kod III je potpuno bezbolna, isto tako ako se bocka dublje kod II stepena imamo krvarenje dok kod III stepena nema krvarenja.

Veličina opečene površine može se lako ocjeniti po prema pravilu devetke po Wallaceu.

Opšti poremećaji koji se pojavljuju kod opekotina

Šok, toksemija i infekcija

Šok kod opekotine

Prema simptomatologiji je identičan šoku koji se javlja kod drugih traumatski oštećenja. Etiološki najvažniji činilac nastanka šoka kod opekotina je hipovolemija jer recimo čovjek težine od 80 kg sa opečenom površinom od 30% u toku prva 24 sata od opekotine izgubi 5 litara tekućine zbog velike eksudacije kroz oštećene krvne sudove na opečenoj površini. Posebno u toku prvih 24 do 48 sati.

Šok može biti primarno manifestan ili latentan sa kasnijom manifestacijom. Smatra se da šok postoji kada opečena površina iznosi 15% ukupne. Što je važno jer antišok terapiju možemo početi odmah a ne čekati da se razvije šok.

Toksemija

Ona je prisutna i u početku kada se javi poplava toksičnih produkata u krvotoku nastalih raspadom ćelija, posebno patoloških produkata raspada proteina. Ipak najjače je izražena u vrijeme demarkacije i nekroza između 7 i 21 dana.

Toksemija se manifestuje hiperpireksijom, povraćanjem, lošim opštim stanjem. Hiperpireksija je uzrokovana djelovanjem toksičnim elemenata na centar za termoregulaciju. Najefikasnija terapija je aktivno odstranjenje nekrotične kože, a pored toga se upotrebljavaju i oblilne infuzije glukoze koje djeluju na detoksikaciju parenhimnih organa i poboljšanje opšteg stanja bolesnika.

Infekcija

Infekcija na opekotini je uvijek sekundarna jer temperature koje oštećuju kožu ubijaju i bakterije. Najčešće upleteni kod infekcije su saprofitni stafilokoki i streptokoki ali mogu bilo koji mikroorganizmi. Preventivna od infekcije je jedan od prvih pravaca djelovanja terapeuta kod opekotine.

Specifična oštećenja nekih organa

Oštećenja bubrega – diureza je najbolji pokazatelj stanja bubrega ona može biti smanjena prije svega hipovolemijom sa nedovoljnom terapijom tečnostima a isto tako i posljedica šoka i smanjene filtracije, ali i usljed začepljenja tubula hemoglobinom radi raspada oštećenih eritrocita, i toksična parenhimatozna oštećenja bubrega.

Oštećenja gastrointestinalnog trakta

Najčešće usljed toksičnih noksi dolazi do oštećenja sluznice Git-a koja se manifestuje hiperemijom, erozijama sa sitnnim krvarenjima, Curlingovi ulcusi javljaju se u stanju najteže toksemije a zbog tih ulcusa moguć je i letalan ishod.

Terapija opekotina

Prva pomoć – ne treba skidati odijelo sem ako se ne radi o hemijskim opekotinama. Potrebno je zaštiti opekotinu od sekundarne kontaminacije što činimo stavljanjem sterilnog prekrivača preko opečenog mjesta a postoje i specijalne sterilne najlonske kese preko kojih se onda može zamotati i nesterilni prekrivač

Transport – u toku transporta trebamo početi terapiju tečnostima per os ili parenteralno uz imobilizaciju bolesnika da usljed bola ne bi došlo do provociranja šoka.

Primarna hirurška obrada opekotina

-          okolina opečene površine opere se antiseptičkim sredstvom

-          opečena površina čisti se mlazom tekućine antiseptičkog sredstva a potrebno je i mehaničko odstranjivanje grubih zanečišćenja

-          bulozne promjene II stepena opekotina ako su intaktne ne treba dirati ali ako su bule oštećene potrebno ih je odstraniti jer su odlična podloga za razvoj infekcije

-          zavoj kod opekotine

a.       vazelinska gaza – uloga joj je smanjnje površinske napetosti koja dovodi do nesnosnog osjećaja pečenja ima dovoljno široke pore da omogući drenažu sekreta

b.      hidrofilna gaza – obična gaza

c.       sterilna vata – oba ova sloja služe za apsorpciju sekreta koji se stvara sa opečene površine

d.      zavojna traka – treba da bude lako kompresivna i time se sprječava preveliko stvaranje sekretaa služi da drži ove slojeve

opekotina se može smatrati sterilnom sve dok sekreti nisu probili kroz sve slojeve zavoja pa ne treba biti štedljiv.

Ako se pravilno postupa prvi zavoj kod opekotina II stepena ujedno je i posljednji zavoj a indikacije za njegovo skidanje je infekcija na koju sumnjamo ako je

1.      probio sekret

2.      javio se smrad

3.      pogoršalo se opšte stanje sa porastom temperature

Ukoliko se radi o opekotini III stepena kod koje će se javiti demarkaciona nekroza opekotina se previja uz odstranjenje nekrotiziranog tkiva i aktivnije liječenje.

Potrebno je napomenuti da postoji i druga metoda liječenja – tzv «otvorena metoda» kada se rana ostavlja otvorenom da se na vazduhu stvori krusta koja služi kao biološki zavoj. Za ovu metodu indikativna je opekotina lica i vrata.

Male duboke opekotine nekada se mogu ekscidirati i odmah prekriti transplantatom

Terapija tekućinom kod opekotine

Praktično je najvažnija terapijska metoda naročito ako se radi po velikim opečenim površinama. Za nadoknadu tekućine koristi se

Ewansova šema

(Tjelesna težina) x (procenat površine opečene kože) x 2-2.5(za prvih 24 sata)

Oko 40% daje se parenteralno a ostakak peroralno,

Kod površnih opekotina I i II od onoga što treba da ide parenteralno

-          2/3 fiziološka otopina a

-          1/3 koloidni rastvori

Kod dubokih opekotina

-          ½ treba da su fiziološke otopine (NaCl, Glukoza 5%)

-          ¼ koloidni rastvori

-          ¼ puna krv

Brookeova šema

-          Koloidi (dekstran, plazma) 0.5ml x (tjelesna težina) x (procenat opečene kože)

-          Elektroliti (ringer laktat) 1.5ml x (tjelesna težina) x (procenat opečene kože)

-          Voda (otopina glukoze 5%) 2000 ml za odrasle a djeci manje

Ova se količina daje prvi dan i to u prvih 8 sati pola od ovoga. Drugi dan se daje polovina ove ukpne količine a ostale dane se daje peroralno

Lokalno liječenje I i II stepena završava se za 10 dana potpunom epitelizacijom opečene površine. Ako je nastala infekcija opekotina II stepena razvija se u opekotinu III stepena

Duboke opekotine

Razvija se granularnog tkivo a epitelizacija napreduje veom sporo i može da traje i nekoliko mjeseci uz stvaranje ožiljaka.

Što se hirurške terapije tiče zadatak je pokrivanje ovih opečenih površina  Thiershovim transplantatima koji uskoro postaju integralni dio kože i omogućavaju brzu i laku epitelizaciju opečene površine.

Kod opsežnih opekotina možemo pribjeći uzimanju transplantata sa drugih osoba (homotransplantati) koji se primaju najčešće na 3 nedjelje nakon čega dolazi do liziranja tih transplantata nakon čega oni otpadaju i ostaje ista granulirana površina kao i prije toga ali su nama pružili 3 sedmice jako dobre lokalne zaštite za vrijeme koje smo sanirali opšte stanje i pripremili zdrave dijelove kože za uzimanje alotransplantata..

Prevencija i savladavanje infekcije

Davanje antibiotika kao preventivno a ako se razvije infekcija ona po antibiogramu itd.

 

 

 

 

AbeBooks Free