zdravlje info: ŠOK

Šok je akutna stanje nastalo zbog insuficijencije krvotoka, arterijska perfuzija tkiva nije dovoljna da obezbjedi normalan metabolizam ćelija zbog čega dolazi do anoksije, oštećenja ćelija, metaboličke acidoze.

Tipični simptomi za šok su: arterijska hipotenzija ,ubrzan i oslabljen puls, pepeljasto siva boja kože i vlažna koža, osjećaj pomanjkanja zraka, žeđ, oligurija, sklonost prema pogoršanju.

Patofiziologija šoka

Bez obzira na etiologiju glavni momenat nastanka šoka je periferna vazokonstrikcija koja nastaje:

Hipovolemijom (smanjen priliv krvi u srce) usljed iskrvarenja – trauma

Hipovolemijom usljed porasta zapremine vaskularnog bazena kod neurogenog šoka

Smanjenje sistemskog otpora kod Gram negativne sepse što smanjuje priliv krvi u srce

Primarno oštećenje srca sa smanjenim srčanim radom

Aktivra baroreceptore koji refleksno izazivaju ubrzanje rada srca i vazokonstrikciju periferije, što se potencira oslobađanjem kateholamina.

Poboljšava se minutni volumen (ubrzan puls) i raste pritisak (raste sistemki otpor) ali se regionalna perfuzija tkiva ne poboljšava ili se čak smanjuje.

Vazokonstrikcija na perferiji je najuočljivija u koži – pepeljasto siva koža i u splanhičnom bazenu, a sve vodi u centralizaciju krvotoka (preusmjeravanje krvi u vitalne organe srce i mozak čiji krvni sudovi ne reaguju na vazokonstriktorno dejstvo kateholamina i simpatikusa).

Za razliku od hipovolemije bolesnici u septičnom šoku imaju drugačiju sliku jer je cirkulacija obično pojačana uz povišen minutni volumen a tako su im udovi topli. Naime hemodinamski odogovor na sepsu je pad sistemskog i vaskularnog otpora preko gubitka tonusa na prekapilarnim sfinkterima kod zdravog miokarda ovo izaziva reflekso pojačanje minutnog volumena te se pritisak krvi jedno vrijeme dobro održava dok u kasnijim fazama sepse miokard ne bude posve iscrpljen i nije ustanju da održi pritisak.

Kateholamini izazivaju kontrakciju prekapilarnih sfinktera. Usporena cirkulacija kroz kapilare. U normalnim uslovima kapilare na hipoksiju reaguju vazodilatacijom pa i ovdje ali kako je protok krvi usporen kapilare su otvorene duže nego što je normalno i otvoreno je više kapilara nego normalno (1/3 kapilara je normalno otvorena u jednom vremenu) – holokapilarna vazdodilatacija.

Kapilarni prostor je proširen i tok krvi kroz njega je još usporeniji anoksija veća i povećano je nakupljanje toksičnih metaboličkih produkata. Kombinacija usporenog kretanja krvi i ovih toksina (a u septičnom šoku i endotoksina) dovodi do pojave intravaskularne koagulacije, stvaranje mikrotromba u cirkulaciji još više pogoršava perfuziju a nedostatak potrošenih faktora koagulacije dovodi do pojave hemoragične dijateze i krvarenja.

U tkivima hipoksija skreće metabolizam na anaerobnu stranu i stvaranju se toksični metaboliti dezintegrišu proteini i propadaju ćelije a razvija se acidoza a ti produkti anaerobnog metabolizma oštećuje kontraktilnost miokarda.

Oštećenja pojedinih organa u šoku

Mozak – u početku je centralizacijom krvotoka očuvan ali kasnije pritisak pada i nastaje hipoksija mozga i oštećenje ganglijskih ćelija. Javlja se nemir, koji je najraniji znak hipoksije mozga kasnije može nastati konfuzija, stupor i koma.

Bubrezi – reaguju smanjenom diurezom – u početku zbog vazokonstrikcije tako da je specifična težina urina normalna ili povišena – kasnije – nastupaju oštećenja tubula i bubrezi ne mogu da koncentriraju urin – oligurija je rezultat hipovolemija a urin koji se izluči je je niske gustine.

Pluća –

Srce –smanjena koronarna perfuzija ugrožava funkciju miokarda a acidoza oštećuje kontraktilnost miokarda. U sepsi udruženo djeluje i endotoksin.

Jetra – vena porte obezbjeđuje jetri 50% potreba za kisikom zbog čega je jetra i u prvim fazama šoka ozbiljno oštećena. Zbog hipoksije je smanjena glukoneogeneza i zastaje prelaz laktata u glukozu u sljed čega se pojačava i acidoza.

Gastrointestinalni trakt – usljed smanjenog protoka krvi kroz njega biva oštećen i najozbiljniji poremećaj je dozvoljavanjem endotoksinu koji doalzi od normalne crijevne flore prodor u krvotok.

Etiološke kategorije šoka

1. Hipovolemični šok (smanjenje cirkulirajućeg volumena krvi)

egzogeni (vanjski) gubitak

pune krvi – krvarenje
plazme – opekotine
tekućine i elektrolita – povraćanje i proljevi

endogeni (unutrašnji) gubitak

eksudativni - peritonitis
traumatski – unutrašnje krvarenje

2. Kardijalni šok

oštećenje miokarda
opstrukcija krvotoka iz srca (tamponada, plućna embolija)

3. Vazomotorni ili distributivni šok

smanjeni otpor arteriola (neurogeni šok kod ozljede kičmene moždine, jakih bolova, straha)
zadržavanje goleme količine krvi u mikrocirkulaciji (infekcija i anafilaksa)

Hipovolemični šok

Klasična slkika šoka javlja se kod krvarenja, slika je djelimično od gubitka krvi a djelimično od intenzivnog nadražaja simpatikusa. Bolesnik je u hipotenziji blijed, sa ubrzanim filiformnim pulsom, hladnom i vlažnom kožom u oliguriji, poremećenog senzorija – najčešće uznemiren. Žedan i sa osjećajem nedostatka vazduha. Periferne vene u koplapsu.

Prva, hitna medicinska pomoć kod šoka

Osnovni cilj liječenja šoka bilo koje etiologije je uspostavljanje odgovarajuće perfuzije tkiva. Glavne mjere i oslonac početnog liječenja su:

- Infuzija tečnosti

- Obogaćivanje kisikom

- Poboljšanje rada srca.

Postupci su:

Venska linija

Obezbjeđenje venske linije je od presudnog značaja. Moramo imati bar dvije široke periferne vene (lijeva i desna kubitalna, podlaktica itd.), vene su obično kolabirane pa je potrebna hitna hirurška preparacija vene ili u kubitalnoj jami ili na potkoljenici u predjelu medijalnog maleolusa. Najbolje bi bilo postavljanje katetera u jugularis internu ili venu subklaviju ali to zahtijeva vještinu a sam proces može biti nešto sporiji od hirurške preparacije.

Nadoknada tečnosti

Vrsta izgubljene tekućine malo utične na izbor rastvora za nadoknadu. Bez obzira na vrstu gubitka hitno se daju koloidni i kristaloidni rastvori a derivati krvi se uvode kasnije dok se odredi krvna grupa i rh faktor a samo u izuzetno teškim stanjima dozvoljeno je davanje O Rh- krvi bez prethodne tipizacije.

- Koloidni rastvori se dugo zadržavaju u krvnim sudovima jer ne prolaze kroz kapilarnu membranu. Jednostavno i dugotrajno ekspanziranje volumena ekstracelularne tekućine.

- Kristaloidi brzo uspostvljaju ravnotežu sa intersticijalnim prostorom pa se oni moraju davati u količinama 3-4 x većim od procjene gubitka

- Glukoza (5%) uspostavlja ravnotežu i sa intracelularnim prostorom pa nema koristi u restituciji volumena u cirkulaciji ali je idealna za rehidraciju ćelija

Obogaćivanje vazdušne smjese kisikom

- merac

ako bolesnik ne reaguje na nadoknadu tekućine i terapiju kisikom razmotriti da li se radi o:

- netačnoj procjeni hipovolemije

- nekorektnoj hemostazi

- postojanju tamponade srca ili tenzionog pneumotoraksa

- prikrivenoj sepsi

- sekundarna kardiovaskularna oštećenja zbog zakašnjele reanimacije

analgezija

- morfijum je najpogodniji lijek i pored svih neželjenih dejstava obavezno davati intravenski jer je supkutani i intramuskularni put u uslovima hipovolemijskog šoka neupotrebljiv

- nekada je korisna i blokada nerava

kontrola metaboličkih poremećaja

- metabolička acidoza se brzo koriguje čim se poboljša srčana radnja

- respiratorna acidoza sa porastom PaCO2 zahtjeva intubaciju i asistiranu ventilaicju

- metabolička alkaloza je posljedica ili oštećenog bubrega ili masivne transfuzije konzervirane krvi jer se citrti metabolišu u bikarbonate

liječenje kardiogenog šoka

infarkt miokarda je najčešći – daje se

- morfij

- srčana slabost se liječi vazodilatatorima nitrati, natrium nitroprusid, inotropnim lijekovima dopamin

- parenteralni rastvori vrlo oprezno uz kontrolu plućnog kapilarnog pritiska (instaliranje posebnih katetera u plućnu arteriju) da bi se izbjeglo oštećenje srca i edem pluća

liječenje septičnog šoka

izražena hipovolemija može da prati stanje razvijene sepse a ona je sekundarna posljedica povećane propustljivosti kapilara ili je relativna zbog vazodilatacije. Sniženi sistemski otpor periferije kod sepse je razlog smanjenja priliva krvi u srce

oštećenje miokarda, i drugih organskih sistema, hipovolemija itd – pored opisanih mjera kod hipovolemije u septičnom šoku treba dati produženu mehaničku ventilaciju, enteralnu i parenteralnu nutriciju, hemodijalizu, inotropne lijekove.

Otkriti potencijalna žarišta i odgovorne mikrobe. Primjena samih antibiotika u toku septičnog šoka ima jako mali uticaj ali je korisna ako se uspio sanirati šok da ne bi nastao novi